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| Vorgaben: |
| Versicherungsbeginn: |
Tag
Monat Jahr |
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| Ich wünsche folgende Zusatztarife zur gesetzlichen
Krankenversicherung: |
| Stationärer Zusatztarif |
nein
1-Bettzimmer / Chefarztbehandlung
2-Bettzimmer / Chefarztbehandlung |
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| Ergänzungstarif (Zahn, Brille, Auslandsreise
etc.) |
nein ja
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| KHT: |
Ich
wünsche ein Krankenhaustagegeld:ja nein Höhe des Krankenhaustagegeldes:
EUR |
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| KT: |
Ich
wünsche ein Krankentagegeld:ja nein |
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Höhe
des Krankentagegeldes: EUR .. ab dem
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| Ich
bin zur Zeit wie folgt Krankenzusatz- Versichert: |
Gesetzliche
Krankenkasse Private
Krankenversicherung Ohne
Krankenversicherung |
| Bei
welcher Gesellschaft? |
derzeitiger
Beitrag:
EUR |
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| Folgende weitere Personen sollen mitversichert
werden: |
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Name,
Vorname
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Geburtsdatum
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| Sonstiges: |
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